PSC（パルサースポーツクラブ）湘南正会員登録用紙
氏名(フリガナ） |
（ ） |
性別 |
男 女 |
血液型 |
型 |
生年月日 |
年 月 日 |
住所 tel |
郵便番号 |
勤務先名 tel |
郵便番号 |
免許証No |
No- |
普通・大型 |
普通 大型 その他 （ ） |
免許取得日 |
年 月 日 |
JAF No |
No- |
有効日 |
年 月末日 |
ライセンス種別 |
運転者： 国内 国際 Ａ Ｂ Ｃ レース 除外 審判員： コース Ａ Ｂ 級 計 時 Ａ Ｂ 級 技 術 Ａ Ｂ 級 |
| やりたい種目 | レース・ラリー（ドライバー・ナビ）・ダートラ・ジムカーナ オフィシャル・その他（ ） |
所有車両 |
メーカー 車名 |
| 登録ナンバー | |
本人が確認できる写真を添付 （名簿用） |
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