心筋症

心筋症とは, 臨床的に,弁膜症・高血圧などの心筋因子以外の原因がなく,心筋そのものの障害により心機能異常をきたす疾患です。心筋症の分類としては①拡張型心筋症(dilated cardiomyopathy;心腔の拡張と心筋の収縮力の低下を特徴とする。日本での重症心不全の大部分を占め、心エコー検査では、「大きな左室内腔と全体的に非常に動きの悪い左室」が典型的所見)、②肥大型心筋症(hypertrophic cardiomyopathy;左室壁の不均一な著しい肥大を特徴とする。心腔の大きさは正常または狭小化し、肥大のために心腔は硬く拡がりにくくなる。また心室中隔上部(左室の出口近傍の心室中隔)の肥大が高度だと、左室の出口で収縮期に狭窄を生じ、血液の駆出に強い障害が生じる(閉塞性肥大型心筋症と呼ぶ)、心エコー検査では、「左室内腔の大きさは、正常か、狭くなる。特に心尖部が狭く、収縮期にはほとんど閉塞する。心室中隔や心尖部など局所的な著しい局所的な肥大がみられる。左室壁の動きは通常良好である」が典型的所見)、③拘束型心筋症(restrictive cardiomyopathy;心室の高度の拡張障害と心腔の狭小化を認める、いわば弾力のない硬い心臓である。心室の壁厚は正常、左室壁の動きもほぼ正常である。かなりまれな心筋症で、心エコー検査では、「左室内腔はやや小さい。左室壁の肥大はなく、動きはほぼ正常。硬い左室であることによる僧帽弁口血流パターンの異常を認める。」が典型的所見。日本では極めてまれ、10年生存率10%とかなり予後が悪い)、④不整脈源性右室心筋症(上記3型はおもに左室が障害されるが、この型は右室筋が線維や脂肪に進行性に置き換わり、右室壁が薄くなり、心室性不整脈を頻発する疾患である。若年者で不整脈による突然死が多い)、⑤分類不能の心筋症(上記以外の心筋症。多くはウイルス性心筋炎の後遺症である可能性があるといわれている)、の5つのタイプに分類されます。
①肥大型心筋症(hypertrophic cardiomyopathy:HCM)
 肥大型心筋症はおもに左室、時に左右心室の肥大を特徴とします。心筋の肥大は一様ではなく、局所的に強い肥大が生じる場合が多く心室の内腔は正常または狭くなっています。肥大のために心臓の弾力性が低下し、拡張期に拡がりにくくなります。左室の出口付近である上部心室中隔の肥厚が著明なために、左室流出路の狭窄を生じ、圧較差を伴うものを閉塞性肥大型心筋症と呼びます。閉塞性と非閉塞性は肥厚の部位と程度による違いであり、本質的な違いではありません。心尖部のみが厚くなったものを心尖部肥大型心筋症と呼びます。心エコー法の発達と普及に伴って、肥大型心筋症が多数発見、確認されるようになっています。約半分の肥大型心筋症は遺伝子の異常であることが分かっています。つまり、これらは遺伝子病なのです。心筋のタンパクの遺伝子、ミトコンドリアの遺伝子、代謝に関係する遺伝子などの異常が見つかっており、遺伝形式は、優性遺伝、劣性遺伝、突然変異と考えられる散発例もあります。遺伝子変異以外の要因も可能性があり、肥大型心筋症の病因は一つではありません。もっとも一般的な非対称性中隔肥大を示す肥大型心筋症の場合は、その半数が常染色体優生遺伝を示します。遺伝子の変異を持っていても発症しない者もいるために、両親のどちらか一方が2本ある染色体のうち、1つに変異を持っている場合でも、その子供の発症率は50%以下です。一方、全周性肥大や心尖部肥大は遺伝傾向が弱いとされています。大半は思春期以降に肥大が発現すると考えられ、小児は少ないです。20~30代には比較的安定していますが、40歳以降には著明な肥大を示すようになります。男性では40歳~50歳代が多いですが、女性では年齢分布に差がありません。30歳以上では男女比はおよそ3倍で、男性に多いです。非閉塞性の心室中隔肥厚や心尖部肥大は40歳以降に好発しています。肥大型心筋症の10年死亡率は20%です。拡張型心筋症よりましですが、同世代に比べれば悪く、突然死や塞栓死(心房細動)が予後を左右します。肥大型心筋症はいくつかの病型に分類されます。閉塞性肥大型心筋症(hypertrophic obstructive cardiomyopathy:HOCM、心室中部閉塞性肥大型心筋症(midventricular obstruction:MVO)、心尖部肥大型心筋症(apical hypertrophic cardiomyopathy:AHP)、拡張相肥大型心筋症(dilated form of HCM:D-HCM)等に分類されます。HOCMは左室の流出が駆出記に閉塞、狭窄を起こすタイプで心臓超音波検査の連続波超音波ドプラー法で30mmHg以上の圧較差が認められれば、閉塞性と診断されます。MVOは肥大に伴う心室中部の内腔狭窄があり、その前後に連続波超音波ドプラー法で30mmHg以上の圧較差が認めらる場合をいいます。AHPは欧米よりも日本に多く、心電図で特徴的な異常を示すことが多いようです(巨大陰性T波(10mm以上の陰性T波)と左室高電位)。左室は心尖部の肥厚が特に著しく、心尖部左室腔は狭くなり、「スペード型」を呈します。 非対称性中隔肥厚タイプやび漫性心室肥厚タイプと異なり、若年発症は非常にまれで、40歳以上の男性に多く、家族内発症が少なく、散発例がほとんどです。心尖部肥大型心筋症のみを発症する家系は報告されていません。10年以上の長期観察ではほとんどの症例で心電図R波の減高や巨大陰性T波の消失がみられ、心エコーでは心尖部の肥大が心基部へ対称性に広がると報告されています。D-HCMは肥大型心筋症から拡張型心筋症様病態に移行したと考えられるものです。左室内腔は拡大し、左室壁の動きが低下します。病態の進行とともに心室壁は徐々に薄くなります。心筋への血流が不足するために、心筋の脱落や線維化がおこり、心室壁が菲薄化すると考えられています。欧米では肥大型心筋症の約10~15%が拡張相に進行すると報告されています。拡張相肥大型心筋症は心不全をきたし、予後は不良です。
 肥大型心筋症の自然経過は、一生無症状のものから、急死する人、心不全を発症する人など多彩です。厚生研究班の調査によると成人で発症する肥大型心筋症は、5年生存率92%、10年生存率約80%と比較的良好です。しかし、成人の10年生存率が約80%であるのに比べて、小児では約50%と若年発症者の生命予後は不良です。特に、若年発症例、家族性の強いもの、めまいや失神などの症状があるものなどは予後が不良です。肥大型心筋症の関連死としては、1)突然死、2)心不全死、3)心房細動に伴う脳塞栓症があります。年齢分布は、若年から高齢まで広く、小児期から青年期は突然死や拡張不全による心不全死が多いです。中高年になるにつれて突然死が減少し、収縮不全による心不全や心房細動による脳塞栓症による死亡が増加します。心房細動を合併すると脳塞栓のリスクが著しく上昇します。また、心房細動が心不全や心室性不整脈の引き金となるためにハイリスクです。突然死は自覚症状の重症度と関係なく起こりえます。たとえ今まで無症状の肥大型心筋症でも突然死の可能性があります。特に30歳以下の若年者は注意が必要です。肥大型心筋症の突然死は重症の心室性不整脈がおもな原因である可能性が高いようです。頻拍性心房細動や粗動、発作性上室性頻拍などの不整脈、運動による血圧の著しい下降も突然死の原因となります。心エコー所見から突然死の危険性を予測することは困難であるとされています。30mmHg以上の圧較差も有意な予後予測因子ですが、突然死の陽性的中率は7%と低く、その意義は小さいです。大人よりも子供で発症した肥大型心筋症の突然死のリスクは高く、子供の肥大型心筋症は約半数10年内に死亡するので注意が必要です。これらの多くは生前は無症状で、肥大型心筋症と診断されていません。突然死の多くは必ずしも強い運動ではなく、安静時や軽度の運動で起きています。肥大型心筋症は若年運動競技者の突然死の最も多い原因です。ある報告では突然死したスポーツ競技者158例の内、心臓や血管の異常により死亡した134例の平均年齢は17歳(12-40歳)で、そのうち48例(36%)は肥大型心筋症であったということです。このうち、生前のメディカルチェックで心血管系の異常を指摘されていたのは、わずか4例(3%)のみであったということです。
 治療としては薬物治療が行われますが確実に有効なものはありません。薬剤としてはβ遮断薬、ベラパミルやジルチアゼムなどのカルシウム拮抗剤、ジソピラミド、シベンゾリンなどの不整脈治療剤を心筋の収縮力を低下させるために用いることもあります。
②拡張型心筋症(dilated cardiomyopathy:DCM)は心室の筋肉の収縮が極めて悪くなり、心臓が拡張してしまう病気で肥大型心筋症に較べて予後の悪いものです。左室あるいは左右の両心室の心筋収縮の低下とその内腔の拡大を特徴とする心筋の病気で、左室だけの場合と左右の両心室がともに障害される場合があります。症状は、通常心不全に基づく症状や所見があり、しばしば進行性です。不整脈、血栓塞栓症、突然死の合併が高頻度にみられ、長期的には予後の悪い病気です。心筋の細胞の一部ないしすべての性質が変化し、通常より心筋が薄く延びてしまい、そのため心臓のポンプ機能が著しく低下します。初期段階では自覚症状があまりなく、易疲労感や動作時に軽い動悸が起こる程度であるため、発見が遅れてしまうケースがあります。病状が進行すると重篤なうっ血性心不全や治療抵抗性の不整脈を起こす。我が国のかつて統計によると、診断されてから5年生存している人は54%、10年生存は36%とされていましたが、最近では治療の進歩により生存率は76%と良くなっています。死因としては、心不全と不整脈があります。また、不整脈や心不全の重い人では、心臓の腔内に血の塊(血栓)ができて、それがはがれて血流に乗って流れると脳の血管などにつまって脳梗塞を生じたりします。平成11年の厚生省の調査では全国推計17,700人であり、10万人あたり14人でした。しかしこの調査は病院を受診した人であり、また、この病気は無症状の人が多いため、実際にはもっと多いと考えられています。男女とも60歳台が最も多く、ついで男性では50歳台、女性では70歳台に多くみられます。男女比は2.6:1と男性に多い傾向がみられます。現在のところ原因は不明ですが、ウイルス性心筋炎の関与が注目されています。ウイルス感染との関連が注目され、本症の心筋からコクサッキーウイルス、アデノウイルスやC型肝炎ウイルスなどのウイルスゲノムが検出されており、ウイルス性心筋炎との関連が考えられている。
  家族性の拡張型心筋症は、外国での報告は20~30%にみられ、上記の厚生省の調査では5%の家族内発症がみられます。心筋アクチン遺伝子、デスミン遺伝子、ラミン遺伝子、δ-サルコグリカン遺伝子、心筋βミオシン重鎖遺伝子、心筋トロポニンΤ遺伝子、αトロポミオシン遺伝子の異常で拡張型心筋症様病態を発症することがあると報告されていいます。
 自覚症状として動悸や呼吸困難がみられます。はじめは運動時に現れますが、症状が進むにしたがって、安静時にも出現し、夜間の呼吸困難などを来します。また、心機能の低下が進むと、浮腫や不整脈が現れてきます。不整脈で重要なものには、脈が1分間に200回以上になる心室頻拍があり、急死の原因になります。逆に、脈が遅くなる房室ブロックがみられることもあります。胸部エックス線写真では心臓の拡大がみられ、心不全状態になると肺にうっ血所見が現れます。心電図ではさまざまな異常所見が出ます。心エコー検査では心室腔、特に左心室内径の拡大がみられ、心室壁の動きの低下もわかります。診断の確定は、心臓カテーテル検査で心臓の動きの低下をみることです。この場合、心筋生検で心臓の筋肉の組織像を調べることにより原因がわかることもあります。拡張型心筋症(dilated cardiomyopathy:DCM)は左心不全による低心拍出状態と肺うっ血や不整脈による症状を特徴とし、進行すると両心不全による臨床症状を来します。初期には自覚症状に乏しく、集団検診で発見されることも多いようです。自覚症状は労作時呼吸困難、動悸や易疲労感の訴えで始まり、進行すると安静時呼吸困難、発作性夜間呼吸困難、起座呼吸を呈するようになります。また、不整脈による脈の欠滞や動悸、胸部圧迫感や胸痛などを来すこともあります。心拡大と心不全徴候がみられます。頻脈、脈圧小、皮膚の蒼白、頸静脈の怒張、浮腫、肝腫大、肝拍動、腹水などがみられます。心エコー図上、左室内腔の拡大とびまん性壁運動低下がみられ、弁膜症や先天性心疾患を認めない場合は本症である可能性が高くなります。特定心筋症との鑑別が必要ですが、特に重症左室機能不全を伴う虚血性心疾患との鑑別が重要です。鑑別には冠動脈造影が必須ですが、冠動脈CTも有用です。心サルコイドーシスや心アミロイドーシスの除外には心筋生検所見が重要であり、神経・筋疾患や筋ジストロフィ、ミトコンドリア心筋症、内分泌疾患、膠原病などの全身性疾患の存在の有無に注意が必要です。肥大型心筋症であったものが左室内腔の拡張、収縮不全をきたし、拡張型心筋症様病態を呈することがあり、肥大型心筋症の家族歴の有無を調べることが必要となります。
 予後の悪い病気ですので、必ず入院検査が必要です。症状がないときでも定期的な観察が欠かせません。心不全に対しては薬物療法を行います。ベータ遮断薬が有効であり、ACE阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬も延命効果や運動耐容能(運動に耐える能力)の改善が認められ、ベータ遮断薬と併用して使われています。水分が貯留する人では、利尿薬を使います。利尿薬の一種であるスピロノラクトンは、利尿薬としてだけではなく心不全の改善効果があるとされています。一部の患者さんでは完全社会復帰が可能となる程の回復がみられますが、各種の薬剤は専門医の指示に従って注意深い服用が重要です。この病気は重い不整脈を合併することが多く、不整脈の薬や植込型除細動器が必要となることがあります。高度の房室ブロックや病的洞結節症候群などの除拍性不整脈を合併している場合には人工ペースメーカの適応が検討されますが、本症では左室拡大を伴うびまん性左室壁運動低下が存在し、左室壁在血栓が生じる場合があります。また、左房拡大が伴う心房細動の例で心房内血栓が生じる場合もあり、予防的にワルファリンによる抗凝固療法を行います。
慢性進行性のことが多く予後がよくないため、欧米では心移植が必要となることが多く、我が国における心移植適応例の80%以上はこの病気です。厚生省の調査では、5年生存率は76%であり、死因の多くは心不全または不整脈です。
 バチスタ手術はブラジル人のランダス・J・V・バチスタによって1980年代に考案された心臓外科手術で、正式には「左室縮小形成手術」と呼ばれます。直接肥大した心臓の左心房の3分の1程度を切除し心臓の形を整える手術で心臓移植と比較して以下の有効な点があります。①患者自身の心臓を使い続けるので、心臓移植の最大の問題であるドナーの不足が全く影響しない。また、免疫抑制剤も不要であるため免疫力低下がない。②15歳未満の患児に対しても行うことができる。③医療保険の対象であり安価にすむ。しかし以下の問題点があります。①世界的に行われるようになったのは心臓移植に比べてごく最近であり、研究途上である。②手術後、左心房が再び拡大するかどうか、またどの程度の期間をおいて再拡大が起こるのかは統計不足であり不明である。③手術自体が非常に難しくリスクが高い。⑤遠隔生存率が心臓移植に比べて若干低い。不確定要素が多いが、心臓移植の代替手術としては有効という見解が一般的です。日本国内では1996年12月2日に須磨久善医師によって初めて実行されました。バチスタ手術は遠隔心不全回避率が低く、術後3年の心不全回避率は25%前後と報告されています。左心室を切除してしまうため、心機能が低下してしまうのがその原因とされています。そこでバチスタ手術を改良し発案されたのが左室縮小手術で左心室を切開し、それを左心壁を巻き込む形で縫い合わせる手術です。心臓を提供するドナーが少ない日本では今後バチスタ手術と並んで研究が進められていくものと予想されます。しかし、症例数がごくわずかで予後経過については心臓移植にくらべて不明な点が多いです。また、心臓外科医に要求される技術レベルは非常に高く、手術における危険は他の治療法に比べて高いものです。心臓移植までの症状維持としての補助人工心臓は2004年に医療保険の適用となり、移植目的でなく補助人工心臓を使い続ける選択は、主に高齢のため手術に耐えうる体力がない患者に対してとられることが多いようです。